Pflegebetten: Kostenträger, Zuzahlung und Produktarten

Pflegekasse oder Krankenkasse: wer ein Pflegebett bezahlt

Das Pflegebett (50.45.01) gehört zur Produktgruppe 50, den Pflegehilfsmitteln zur Erleichterung der Pflege. Der Anspruch steht in § 40 Abs. 1 SGB XI: Pflegebedürftige erhalten Pflegehilfsmittel, die die Pflege erleichtern oder Beschwerden lindern, soweit nicht die Krankenversicherung oder ein anderer Träger zuständig ist.

Weil ein Bett beiden Zwecken dienen kann, führt der GKV-Spitzenverband es in einer Liste doppelfunktionaler Hilfsmittel (Richtlinien RidoHiMi, Fassung vom 24.06.2020, Anlage 1). Für solche Positionen gilt: Der Leistungsträger, bei dem Sie den Antrag stellen, prüft den Anspruch und entscheidet. Die Kassen gleichen die Ausgaben danach pauschal untereinander aus. Für Produktgruppe 50 nennt die Richtlinie 8,3 Prozent Krankenkasse und 91,7 Prozent Pflegekasse.

Diese Aufteilung betrifft nur die Abrechnung zwischen den Kassen. Sie müssen nicht herausfinden, welche Kasse zahlt, und Ihre Antwort hängt nicht vom Verteilungsschlüssel ab.

Die sechs Produktarten: Liegefläche, Tragfähigkeit, Indikation

Das Hilfsmittelverzeichnis unterscheidet die Pflegebetten nach Liegeflächenlänge und sicherer Arbeitslast (SAL). Die SAL ist laut Verzeichnis die größte zulässige Last, die das Bett heben darf. Sie setzt sich aus dem Gewicht der versicherten Person, der Matratze, der Bettwäsche und dem Zubehör zusammen, etwa einer Aufrichthilfe oder einem Wechseldrucksystem.

Zwei der acht Nummern (50.45.01.0 und 50.45.01.3) sind nicht besetzt. Die übrigen sechs sind im Verzeichnis so beschrieben:

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Einlegerahmen zuerst prüfen: wann ein ganzes Bett infrage kommt

Die Produktgruppe 50 legt eine Reihenfolge nahe. Nach der Definition kommt die Versorgung mit einem Pflegebett dann in Betracht, wenn das vorhandene Bett für eine erforderliche Umrüstung nicht geeignet oder eine Umrüstung nicht ausreichend zweckmäßig ist. Der Einlegerahmen (50.45.03) macht ein handelsübliches Bett pflegegerecht.

Für den Antrag heißt das: Beschreiben Sie, warum das vorhandene Bett nicht umgerüstet werden kann. Gründe können die Bauform, die Höhe oder die Position im Raum sein. Je konkreter die Begründung, desto weniger Rückfragen entstehen.

• Einlegerahmen: bleibt im vorhandenen Bett, verstellbare Liegefläche; Position Einlegerahmen zur Pflegeerleichterung.
• Pflegebett: eigenes Bett mit Rollen und Höhenverstellung, wenn eine Umrüstung ausscheidet.
• Niedrigbett (50.45.01.5): wenn die Liegefläche tiefer als bei einem normalen Pflegebett abgesenkt werden soll.
• Behindertengerechtes Bett (19.40.01): Krankenkassenhilfsmittel mit ärztlicher Verordnung, siehe behindertengerechte Betten.

Das Fünf-Stationen-Verfahren zum Pflegebett

Der Weg vom ersten Gedanken bis zur Lieferung folgt fünf Stationen. Die Fristen stammen aus dem Gesetz, nicht aus der Praxis einzelner Kassen.

1. Bedarf festhaltenNotieren Sie, wo und wie oft die Pflege im Bett stattfindet und warum das vorhandene Bett nicht reicht. Die Indikation im Verzeichnis nennt Pflegebedürftige mit erheblicher oder wesentlicher Beeinträchtigung der Mobilität, nicht mehr spontan mobil und bettlägerig.
2. Empfehlung oder Verordnung einholenEine Pflegefachperson kann das Pflegebett bei der Antragstellung empfehlen. Die Empfehlung darf bei der Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein und geht in Textform mit dem Antrag an die Kasse. Dann ist weder eine ärztliche Verordnung noch eine Verordnung einer Pflegefachperson nötig (§ 40 Abs. 6 SGB XI). Ohne Empfehlung kann die Kasse nach § 33 Abs. 5a SGB V eine Verordnung verlangen.
3. Antrag bei Pflegekasse oder Krankenkasse stellenFormlos genügt, besser mit Pflegegradbescheid, Empfehlung oder Verordnung und der Begründung zur Umrüstung. Die Kasse prüft, wer zuständig ist, und kann den Bedarf durch eine Pflegefachperson oder den Medizinischen Dienst überprüfen lassen.
4. Entscheidung abwartenDie Pflegekasse muss spätestens nach drei Wochen entscheiden, bei Beteiligung des Medizinischen Dienstes oder einer Pflegefachperson nach fünf Wochen. Kann sie die Frist nicht halten, muss sie den Grund rechtzeitig schriftlich nennen. Fehlt ein hinreichender Grund, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt (§ 40 Abs. 7 SGB XI).
5. Lieferung und EinweisungLiefern darf jeder Leistungserbringer, der Vertragspartner Ihrer Kasse ist (§ 33 Abs. 6 SGB V). Der Anspruch umfasst auch Änderung, Instandsetzung und Ersatz sowie die Einweisung in den Gebrauch (§ 40 Abs. 3 SGB XI).

Zuzahlung und Eigenanteil: zwei Regeln, ein Rechenbeispiel

Erwachsene zahlen zu Pflegehilfsmitteln etwas zu. Das Gesetz kennt zwei Regeln, und beim Pflegebett kommt es darauf an, welche greift. § 40 Abs. 3 SGB XI nennt 10 Prozent, höchstens 25 Euro je Pflegehilfsmittel. Für die Positionen, die der GKV-Spitzenverband als doppelfunktional bestimmt, verweist § 40 Abs. 5 SGB XI dagegen auf die Zuzahlungsregeln des SGB V: 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, nie mehr als die Kosten (§ 61 SGB V).

Das Pflegebett (50.45.01) steht in Anlage 1 der Richtlinie, ebenso das behindertengerechte Bett 19.40.01 der Krankenkasse (Produktgruppe 19, Kostenaufteilung 8,3 Prozent Krankenkasse, 91,7 Prozent Pflegekasse). Für Sie gilt deshalb die zweite Regel: höchstens 10 Euro, nicht 25 Euro. Weicht der Betrag auf Ihrem Bescheid davon ab, fragen Sie bei der Kasse nach.

• Befreiung: Die Pflegekasse kann Sie zur Vermeidung von Härten ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Wer die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V erreicht hat, zahlt den überschreitenden Betrag nicht (§ 40 Abs. 3 SGB XI).
• Mehrkosten: Wählen Sie eine Ausstattung über das Notwendige hinaus, tragen Sie die Mehrkosten und die Folgekosten selbst (§ 40 Abs. 1 SGB XI).
• Leihe ablehnen: Lehnen Sie die leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ab, zahlen Sie die Kosten in vollem Umfang selbst (§ 40 Abs. 3 SGB XI).

Was zur Leistung gehört und was nicht

Die Definition der Produktgruppe 50 regelt mehr als das Bett selbst. Die folgenden Punkte beantworten die Fragen, die bei der Beantragung am häufigsten offen bleiben.

• Matratze: Die Leistung der Pflegekasse umfasst die Matratze, wenn die vorhandene nicht genutzt werden kann. Dafür ist kein gesonderter Eigenanteil zu zahlen; sie ist Bestandteil des Pflegebettes.
• Zubehör: Bettaufrichthilfen, Seitenpolster, sonstige Aufrichthilfen und Bettseitenteile sind möglich. Ob sie zum Lieferumfang gehören oder optional sind, steht in den Produktmerkmalen des einzelnen Produkts. Position: Pflegebettenzubehör.
• Trendelenburg-Lagerung: Hat ein Bett diese Funktion, ist sie gesperrt. In der häuslichen Umgebung ist sie nicht zulässig.
• Bettseitenteile und Bettzelte: Ihr Einsatz kann eine freiheitsentziehende Maßnahme darstellen. Die gesetzlichen Bestimmungen, besonders zu richterlichen Anordnungen, sind zu beachten.
• Spezielle Matratzen gegen Dekubitus: gesonderte Positionen, zum Beispiel Weichlagerungsmatratzen.
• Umbauten am Zimmer: kein Teil des Bettes. Für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen kann die Pflegekasse Zuschüsse bis 4.180 Euro je Maßnahme gewähren (§ 40 Abs. 4 SGB XI).

Pflegebett, Krankenbett, Seniorenbett: die Begriffe im Verzeichnis

Im Handel sind die Begriffe fließend. Das Hilfsmittelverzeichnis kennt nur die eigenen Positionen. „Seniorenbett“ ist dort keine Position; Händler verwenden den Begriff für wohnlich gestaltete Betten.

Wo diese Position steht

Die Nummer 50.45.01 liest sich von links nach rechts: 50 ist die Produktgruppe, 45 der Anwendungsort, 01 die Untergruppe. Je weiter rechts eine Ziffer steht, desto konkreter wird das Produkt.

Die Produktgruppe lautet 50 Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege. Geführt wird das Verzeichnis vom GKV-Spitzenverband. Seine Aufgabe ist die eindeutige Zuordnung von Produkten, damit alle Beteiligten dasselbe meinen.

Produktarten in dieser Position

Wo die Grenze verläuft

Dass beide Bereiche gemeinsam geführt werden, sorgt regelmäßig für Verwechslungen. Die Zuständigkeit ergibt sich nicht aus dem Verzeichnis, sondern aus dem jeweiligen Sozialgesetzbuch.

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