Kostenübernahme: Bedeutung bei Kranken- und Pflegekasse
Kostenübernahme heißt im Alltag: Die Kasse sagt zu, eine Leistung zu bezahlen, und rechnet sie direkt mit dem Anbieter ab. Sie müssen dann nicht in Vorleistung gehen.
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Das Wichtigste in Kürze
- Gesetzlich Versicherte erhalten ihre Leistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 SGB V). Die Kasse zahlt über Verträge mit den Leistungserbringern; „Kostenübernahme“ ist die Alltagsbezeichnung für diese Zusage.
- Bei der Kostenerstattung zahlen Sie zuerst und erhalten das Geld zurück. Bei der Krankenkasse müssen Sie das vorher mitteilen (§ 13 Abs. 2 SGB V). Bei Pflegehilfsmitteln erlaubt § 40 Abs. 2 SGB XI die Erstattung ausdrücklich.
- Kranken- und Pflegekasse müssen zügig, spätestens in drei Wochen entscheiden, bei Gutachten (Krankenkasse) bzw. Beteiligung einer Pflegefachperson oder des Medizinischen Dienstes (Pflegekasse) in fünf Wochen. Ohne begründete Mitteilung gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt (§ 13 Abs. 3a SGB V, § 40 Abs. 7 SGB XI).
- Für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (bis 42 Euro im Monat) lesen Sie den Ratgeber Pflegebox beantragen.
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Definition und Rechtsgrundlage
Die Gesetze sprechen nicht von „Kostenübernahme“, sondern von Sachleistung, Genehmigung und Kostenerstattung. Gemeint ist: Die Kasse genehmigt die Leistung, der Anbieter rechnet mit ihr ab, und Sie legen kein Geld aus. In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt dieses Sachleistungsprinzip, soweit das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht (§ 2 Abs. 2 SGB V). Die Kassen schließen dafür Verträge mit den Leistungserbringern.
Das Bundesportal beschreibt es so: Wer gesetzlich versichert ist, erhält nötige Behandlungen, ohne in Vorleistung zu treten, etwa mit der elektronischen Gesundheitskarte. Die Kasse übernimmt nur Leistungen aus dem Leistungskatalog, die medizinisch notwendig sind.
Kostenübernahme, Kostenerstattung und Selbstbeschaffung
Drei Wege führen zum Bezahlen der Leistung. Welcher gilt, hängt von Kasse, Leistung und Zeitpunkt ab.
| Weg | Wer zahlt zuerst? | Grundlage |
|---|---|---|
| Kostenübernahme (Sachleistung) | die Kasse, direkt an den Anbieter | § 2 Abs. 2 SGB V |
| Kostenerstattung (Wahl) | Sie, gegen Rechnung und Zahlungsbeleg zurück; Kasse vorab informieren | § 13 Abs. 2 SGB V; § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB XI |
| Selbstbeschaffung nach Fristablauf | Sie, wenn die Kasse die Frist ohne begründete Mitteilung überschreitet; Erstattung der Kosten für eine erforderliche Leistung | § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V |
Fristen und Ablehnung
Die Krankenkasse hat über einen Antrag zügig, spätestens nach drei Wochen zu entscheiden, bei einem Gutachten des Medizinischen Dienstes nach fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V). Bei der Pflegekasse gelten für Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zur Wohnumfeldverbesserung drei Wochen, bei Beteiligung einer Pflegefachperson oder des Medizinischen Dienstes fünf Wochen (§ 40 Abs. 7 SGB XI). Kann die Kasse die Frist nicht halten, muss sie das schriftlich begründen. Fehlt eine hinreichende Begründung, gilt die Leistung als genehmigt.
Lehnt die Kasse ab, erhalten Sie einen Bescheid. Dagegen können Sie Widerspruch einlegen; die Frist steht in der Rechtsbehelfsbelehrung. Für Pflegehilfsmittel nach einer Ablehnung hilft der Ratgeber Antrag abgelehnt.
Kranken- oder Pflegekasse: Wer entscheidet?
Welche Kasse zuständig ist, hängt von der Leistung ab. Die Pflegekasse sitzt organisatorisch bei Ihrer Krankenkasse.
| Leistung | Zuständig | Grundlage |
|---|---|---|
| Ärztliche Behandlung, Krankenhaus, Heilmittel, ärztlich verordnete Hilfsmittel wie Rollstühle | Krankenkasse | SGB V |
| Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, bis 42 Euro im Monat | Pflegekasse | § 40 Abs. 2 SGB XI |
| Zuschuss zum Umbau der Wohnung | Pflegekasse | § 40 Abs. 4 SGB XI |
Häufige Fragen
Was bedeutet Kostenübernahme?
Die Kasse genehmigt eine Leistung und rechnet sie direkt mit dem Anbieter ab, sodass Sie nicht in Vorleistung gehen. Rechtlich ist das das Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V).
Wie bekomme ich eine Kostenübernahme bei der Krankenkasse?
Sie stellen einen Antrag bei Ihrer Kasse. Diese muss spätestens nach drei Wochen entscheiden, bei einem Gutachten nach fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V). Ob eine ärztliche Verordnung nötig ist, hängt von der Leistung ab; das sagt Ihnen die Kasse.
Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse nicht?
Sie übernimmt nur Leistungen aus dem Leistungskatalog, die medizinisch notwendig sind (Bundesportal). Mehrkosten, etwa bei Kostenerstattung über die Sachleistungshöhe hinaus, tragen Sie selbst.
Was passiert, wenn die Kasse nicht rechtzeitig antwortet?
Teilt sie keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung mit, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt. Beschaffen Sie sich eine erforderliche Leistung selbst, muss die Krankenkasse die Kosten erstatten (§ 13 Abs. 3a SGB V).
Gibt es die Kostenübernahme auch für Pflegehilfsmittel?
Ja. Die Pflegekasse trägt Pflegehilfsmittel zum Verbrauch bis 42 Euro im Monat, auch als Kostenerstattung (§ 40 Abs. 2 SGB XI) und entscheidet nach drei Wochen, mit Beteiligung von Pflegefachperson oder Medizinischem Dienst nach fünf Wochen (§ 40 Abs. 7 SGB XI).
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