Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze im Hilfsmittelverzeichnis (03.99)

Einordnung, Kostenträger und Abgrenzung zur Pflegebox.

Das Wichtigste zuerst

Für Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze ist die Krankenkasse zuständig. Die Position fällt unter § 33 SGB V und gehört damit ausdrücklich nicht zur monatlichen Pflegebox.

Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze ist im Verzeichnis nach § 139 SGB V unter 03.99 gelistet. Diese Uebersicht erklärt Einordnung, Zuständigkeit und Abgrenzung.

Die Systematik dahinter

Die Nummer 03.99 liest sich von links nach rechts: 03 ist die Produktgruppe, 99 der Anwendungsort. Je weiter rechts eine Ziffer steht, desto konkreter wird das Produkt.

Die Produktgruppe lautet 03 Applikationshilfen. Geführt wird das Verzeichnis vom GKV-Spitzenverband. Seine Aufgabe ist die eindeutige Zuordnung von Produkten, damit alle Beteiligten dasselbe meinen.

Was neben Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze im Verzeichnis steht

Eine Position des Hilfsmittelverzeichnisses versteht man am schnellsten über ihre Nachbarn. Auf derselben Ebene stehen hier:

03.29 Ganzkörper. Wer zwischen beiden schwankt, findet die Abgrenzung in der jeweiligen Produktbeschreibung des Verzeichnisses.

03.36 Verdauungsorgane. Für die Kostenträgerfrage gilt hier dasselbe wie für die betrachtete Position.

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Wichtige Abgrenzung

Ein Verzeichnis, zwei Kostenträger: Was unter § 33 SGB V fällt, zahlt die Krankenkasse, was unter § 40 SGB XI fällt, die Pflegekasse. An der Produktgruppennummer lässt sich das ablesen.

Für diese Position ist deshalb nicht die Pflegekasse zuständig, sondern die Krankenkasse. Sie gehört nicht zur monatlichen Pflegebox und wird auch nicht auf die 42 Euro angerechnet.

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Die Leistung ist als Sachleistung ausgestaltet. Das heißt, die Kasse beschafft sie und rechnet mit dem Leistungserbringer ab, statt Geld an Versicherte auszuzahlen. Dieses Prinzip zieht sich durch die gesamte Sozialversicherung und ist kein Sonderfall dieser Vorschrift.

Nicht dazu gehört Verbandmaterial für die Wundversorgung. Das fällt in die Behandlungspflege und läuft über die ärztliche Verordnung und die Krankenkasse. Wer nach einer Operation beides braucht, hat also zwei getrennte Wege, die parallel laufen und sich nicht ersetzen.

Ein oft übersehener Punkt ist die Aufbewahrung. Verbrauchsmaterial nützt nur, wenn es dort liegt, wo gepflegt wird. Wer alles im Keller lagert, greift im Alltag doch wieder zur eigenen Packung aus dem Drogeriemarkt. Eine kleine Ablage in Reichweite des Betts ändert am Verbrauch mehr als jede Optimierung der Bestellung.

Ein Wechsel des Anbieters ist jederzeit möglich, weil der Anspruch der versicherten Person gehört. Auf vertragliche Kündigungsfristen ist trotzdem zu achten, wenn ein Liefervertrag besteht. Die Bewilligung der Pflegekasse bleibt vom Wechsel unberührt und muss nicht neu beantragt werden.

Bei einem ablehnenden Bescheid hilft es, zuerst die Begründung zu lesen und danach zu entscheiden. Sehr oft wird nicht der Anspruch bestritten, sondern eine Angabe fehlt oder wurde missverstanden. In diesem Fall genügt eine Ergänzung, und es braucht keinen Streit. Erst wenn die Kasse den Anspruch dem Grunde nach ablehnt, wird der Widerspruch zum eigentlichen Mittel, und dann sollte er begründet werden.

Zwischen Antrag und erster Lieferung liegen zwei Entscheidungen, die oft vermischt werden. Zuerst entscheidet die Pflegekasse über den Anspruch dem Grunde nach. Erst danach geht es um die konkrete Zusammenstellung, und die ist keine Frage des Bescheids, sondern des tatsächlichen Bedarfs. Wer diese beiden Schritte auseinanderhält, versteht auch, warum sich die Produktauswahl später jederzeit ändern lässt, ohne dass ein neuer Antrag nötig wäre.

Häufig wird der Anspruch erst entdeckt, wenn die Pflegesituation sich verschärft und jemand von außen dazukommt. Dann heißt es oft, das hätte man doch früher wissen müssen. Rückwirkend lässt sich daran nichts ändern, aber ab dem Monat der Antragstellung läuft die Versorgung, und der laufende Aufwand im Haushalt sinkt spürbar.

Wer die Debatte verfolgt, sollte auf die Unterscheidung zwischen Referentenentwurf, Regierungsentwurf und beschlossenem Gesetz achten. Erst der letzte Schritt ändert geltendes Recht. Bis dahin beschreiben alle Zahlen in der Berichterstattung Absichten, nicht Anspruchsgrundlagen, auch wenn sie in Ueberschriften anders klingen.

Die Umstellung im Kopf fällt vielen schwerer als das Verfahren. Jahrelang wurde Verbrauchsmaterial nebenbei im Supermarkt gekauft, ohne darüber nachzudenken. Dass dafür ein eigener Anspruch existiert, der monatlich neu entsteht, ändert die Gewohnheit nicht sofort. Nach zwei, drei Lieferungen stellt sich die neue Routine aber meist von allein ein.

Für den Alltag heißt das: Zwei Anträge sind oft kein Zeichen von Bürokratie, sondern der schnellste Weg. Wer alles in ein Schreiben packt, zwingt die Kasse dazu, es intern aufzuteilen und weiterzuleiten. Wer von vornherein trennt, bekommt zwei Entscheidungen, die unabhängig voneinander laufen und sich nicht gegenseitig aufhalten.

Auch Dienstleistungen gehören nicht dazu. Betreuungsstunden, Alltagsbegleitung und Haushaltshilfe laufen über den Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI, nicht über die Obergrenze für Verbrauchsmaterial. Beide Ansprüchen bestehen nebeneinander, lassen sich aber nicht gegeneinander verrechnen.

Häufig übersehen

Wer zwischen zwei Produkten schwankt, nimmt das mit der größeren Packung. Angebrochen wird ohnehin alles, und die Obergrenze gilt monatlich neu.

Amtliche Quelle

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