Pflegegutachten: Was darin steht und wie Sie es bekommen
Das Pflegegutachten ist das schriftliche Ergebnis der Begutachtung. Es ist die Empfehlung des Gutachters an Ihre Pflegekasse. Die Entscheidung über den Pflegegrad trifft die Pflegekasse im Bescheid.
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Das Wichtigste in Kürze
- Das Gutachten hält fest, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad (§ 18b Abs. 1 SGB XI). Dazu kommen Empfehlungen, etwa zu Prävention, Rehabilitation, Hilfsmitteln und Wohnumfeld.
- Sie erhalten es zusammen mit dem Bescheid, wenn Sie der Übersendung nicht widersprochen haben. Sie können es auch später verlangen (§ 18c Abs. 2 SGB XI).
- Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich entscheiden (§ 18c Abs. 1 SGB XI).
- Gegen den Bescheid, nicht gegen das Gutachten, richtet sich der Widerspruch: ein Monat Zeit, an die Pflegekasse (§ 84 SGG).
Inhalt dieser Seite9 Abschnitte
Definition und Rechtsgrundlage
Die Pflegekasse beauftragt nach Ihrem Antrag den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter. Sie prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Das Ergebnis steht im Gutachten. Inhalt und Übermittlung regelt § 18b SGB XI.
Das Gutachten ist eine Empfehlung. Die Entscheidung trifft die Pflegekasse und teilt sie schriftlich mit (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Deshalb setzt der Widerspruch am Bescheid an. Das Gutachten liefert die Begründung, wo die Einstufung vom Alltag abweicht.
Was im Pflegegutachten steht
Das Gesetz schreibt zwei Teile vor (§ 18b Abs. 1 SGB XI). Der erste Teil enthält die Feststellungen aus der Begutachtung und das Ergebnis der Prüfung: Pflegebedürftigkeit ja oder nein, Pflegegrad, ermittelt nach dem Punktesystem des § 15 SGB XI. Der zweite Teil betrifft Maßnahmen, die eine Verschlimmerung vermeiden oder die Selbständigkeit stärken. Wer Pflegegeld beantragt, erhält außerdem eine Stellungnahme dazu, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.
Zusätzlich wertet die Begutachtung zwei Bereiche aus, die nicht in die Punkte einfließen: außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung (§ 18a Abs. 3 SGB XI). Sie dienen der Beratung und der Versorgungsplanung. Der Pflegegrad hängt nicht von ihnen ab.
| Teil des Gutachtens | Inhalt | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Einstufung | Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad nach sechs Modulen | § 18b Abs. 1 Nr. 1, § 15 SGB XI |
| Empfehlungen | Prävention, Rehabilitation, Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, Heilmittel, Wohnumfeld | § 18b Abs. 1 Nr. 2 SGB XI |
| Präventions- und Reha-Empfehlung | gesondertes Dokument, geht Ihnen mit dem Bescheid zu | § 18b Abs. 2, § 18c Abs. 4 SGB XI |
| Alltag außer Haus und Haushalt | Feststellungen ohne Einfluss auf die Punkte | § 18a Abs. 3 SGB XI |
Wie das Gutachten zu Ihnen kommt und welche Fristen gelten
Das Gutachten geht zunächst an die Pflegekasse (§ 18b Abs. 4 SGB XI). Sie schickt es Ihnen zusammen mit dem Bescheid, sofern Sie der Übersendung nicht widersprochen haben. Das Ergebnis muss der Bescheid verständlich erläutern. Wer das Gutachten nicht erhalten hat oder zunächst darauf verzichtet hat, kann die Übermittlung jederzeit verlangen (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Eine Form schreibt § 18c Abs. 2 nicht vor. Am sichersten ist eine kurze schriftliche Anfrage mit Aktenzeichen.
Für die Entscheidung gilt eine feste Frist. Hält die Pflegekasse die Frist nicht ein und hat sie die Verzögerung zu vertreten, muss sie für jede begonnene Woche 70 Euro zahlen (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Erfolgt innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antrag keine Begutachtung, muss sie Ihnen eine Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachtern zur Auswahl schicken (§ 18 Abs. 3 SGB XI).
| Schritt | Frist | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Auftrag an den Gutachter | innerhalb von 3 Arbeitstagen nach Antrag | § 18 Abs. 1 SGB XI |
| Gutachterliste bei Verzug | wenn nach 20 Arbeitstagen keine Begutachtung erfolgt ist | § 18 Abs. 3 SGB XI |
| Schriftliche Entscheidung | spätestens 25 Arbeitstage nach Antrag | § 18c Abs. 1 SGB XI |
| Begutachtung im Krankenhaus oder in der Reha | spätestens am fünften Arbeitstag nach Antrag, unter den Voraussetzungen des Gesetzes | § 18a Abs. 5 SGB XI |
| Widerspruch gegen den Bescheid | ein Monat ab Bekanntgabe | § 84 SGG |
Inhalt der Grafik als Text
Antrag bei der Pflegekasse. Innerhalb von 3 Arbeitstagen geht der Auftrag an den Gutachter (§ 18 SGB XI).
Nach 20 Arbeitstagen ohne Begutachtung: Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachtern. Nach spätestens 25 Arbeitstagen: schriftliche Entscheidung (§ 18c SGB XI). Danach ein Monat für den Widerspruch (§ 84 SGG).
Das Gutachten prüfen: worauf es ankommt
Lesen Sie das Gutachten mit dem Alltag im Kopf. Maßgeblich ist nicht die Diagnose, sondern wie selbständig die Person ist (§ 14 SGB XI). Eine Diagnose wie Schlaganfall legt deshalb keinen Pflegegrad fest. Entscheidend ist, was die Person danach noch allein kann.
Die sechs Module sind Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung krankheits- und therapiebedingter Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens (§ 14 Abs. 2 SGB XI). Gewichtet werden sie unterschiedlich: Selbstversorgung zählt 40 Prozent, Mobilität 10 Prozent (§ 15 Abs. 2 SGB XI). Den vollständigen Maßstab mit Punktgrenzen erklärt das Glossar Begutachtung.
- Passen Diagnosen, Medikamente und Hilfsmittel im Gutachten zu dem, was Sie bei der Begutachtung genannt haben?
- Steht bei Selbstversorgung, Mobilität und Alltag das, was tatsächlich täglich geschieht, und nicht nur das, was punktuell am Termin möglich war?
- Sind kognitive Einschränkungen und Verhaltensweisen erfasst, auch wenn sie am Termin nicht sichtbar waren?
- Stimmen die Pflegegrad-Empfehlung und der Pflegegrad im Bescheid überein?
- Sind die empfohlenen Hilfsmittel und die Reha-Empfehlung im Bescheid aufgegriffen?
Wie oft ein Pflegegutachten entsteht und was es für die Pflegebox bedeutet
Das Gesetz verlangt, die Untersuchung in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen (§ 18a Abs. 2 SGB XI). Ein neues Gutachten entsteht außerdem, wenn Sie eine Höherstufung beantragen. Die Pflegekasse kann einen Pflegegrad aber nur wegen einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse aufheben (§ 48 SGB X).
Für die Pflegebox ist das Gutachten nicht Voraussetzung im engeren Sinn: Der Anspruch auf Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI setzt Pflegebedürftigkeit voraus, die der Bescheid feststellt. Das Gutachten kann Hilfsmittel zusätzlich empfehlen.
Häufige Fragen
Wie bekomme ich mein Pflegegutachten?
Die Pflegekasse schickt es zusammen mit dem Bescheid, sofern Sie der Übersendung nicht widersprochen haben. Fehlt es oder haben Sie zunächst darauf verzichtet, können Sie die Übermittlung jederzeit bei der Pflegekasse verlangen (§ 18c Abs. 2 SGB XI).
Was steht im Pflegegutachten?
Es enthält die Feststellungen der Begutachtung, das Ergebnis zu Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad sowie Empfehlungen zu Prävention, Rehabilitation, Hilfsmitteln, Heilmitteln und Wohnumfeld (§ 18b Abs. 1 SGB XI). Wer Pflegegeld beantragt, erhält zusätzlich eine Aussage zur Sicherstellung der häuslichen Pflege.
Welche 6 Module der Pflegebegutachtung gibt es?
Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (§ 14 Abs. 2 SGB XI). Die Gewichtung steht im Glossar Begutachtung.
Welcher Pflegegrad gilt nach einem Schlaganfall?
Das hängt nicht von der Diagnose ab. Maßgeblich ist, wie selbständig die Person in den sechs Bereichen ist (§ 14, § 15 SGB XI). Der Pflegegrad ergibt sich aus den Gesamtpunkten: ab 12,5 Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4, ab 90 Pflegegrad 5.
Wie oft wird ein Pflegegutachten erstellt?
Das Gesetz verlangt, die Untersuchung in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen (§ 18a Abs. 2 SGB XI). Ein neues Gutachten entsteht außerdem bei einem Antrag auf Höherstufung. Wie oft das im Einzelfall geschieht, legt das Gesetz nicht fest.
Verwandte Begriffe
Amtliche Quelle
- § 40 Abs. 2 SGB XI
- Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands
- § 14 SGB XI (Begriff der Pflegebedürftigkeit)
- § 15 SGB XI (Pflegegrade)
- § 18 SGB XI (Begutachtung)
- § 18a SGB XI (Begutachtungsverfahren)
- § 18b SGB XI (Inhalt und Übermittlung des Gutachtens)
- § 18c SGB XI (Entscheidung über den Antrag, Fristen)
- § 84 SGG (Widerspruchsfrist)
- § 48 SGB X (Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse)
- § 278 SGB V (Medizinischer Dienst, Ombudsperson)
- BMG: Begutachtungsfristen
- Medizinischer Dienst Bayern: Pflegebegutachtung
- Ratgeber: Begutachtung durch den Medizinischen Dienst
- Ratgeber: Widerspruch gegen den Pflegegrad
- Ratgeber: Höherstufung des Pflegegrads
- Ratgeber: Pflegegrad berechnen
- Glossar: Begutachtung
- Glossar: Medizinischer Dienst
- Glossar: Bescheid
- Glossar: Widerspruch
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Redaktioneller Stand: 09/2026. Diese Seite informiert, sie entscheidet nicht. Das tut ausschließlich die zuständige Pflegekasse.