Begutachtung durch den Medizinischen Dienst: Ablauf, Vorbereitung, Fristen

Was ist die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst?

Die Begutachtung ist die Prüfung, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad passt. Die Pflegekasse beauftragt damit nach § 18 Abs. 1 SGB XI den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter, spätestens drei Arbeitstage nach Eingang des Antrags.

Der Medizinische Dienst ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts nach § 278 SGB V und keine Abteilung der Krankenkasse. Viele kennen ihn noch unter der früheren Abkürzung MDK. Die Gutachten erstellen nach § 18a Abs. 10 SGB XI Pflegefachpersonen oder Ärztinnen und Ärzte.

Die Auswahl trifft die Pflegekasse. Ein Wahlrecht entsteht in zwei Fällen: wenn die Kasse unabhängige Gutachter statt des Medizinischen Dienstes beauftragen will und wenn 20 Arbeitstage nach dem Antrag noch keine Begutachtung stattgefunden hat. Dann muss sie nach § 18 Abs. 3 SGB XI eine Liste mit mindestens drei Gutachtern schicken. Die Wahl ist binnen einer Woche mitzuteilen.

Für privat Pflegeversicherte beauftragt das Versicherungsunternehmen eigene Gutachterinnen und Gutachter (§ 18a Abs. 12 SGB XI). Sie müssen nach § 23 Abs. 6 SGB XI dieselben Maßstäbe anlegen wie die soziale Pflegeversicherung.

Wie läuft die Begutachtung ab? Die sechs Stationen

Die Begutachtung folgt sechs Stationen: Antrag, Auftrag an den Medizinischen Dienst, Terminankündigung, Hausbesuch, Gutachten und Bescheid. Vom Antrag bis zum Bescheid dürfen nach § 18c Abs. 1 SGB XI höchstens 25 Arbeitstage vergehen.

Den Termin vereinbart der Medizinische Dienst schriftlich oder telefonisch. Einzelne Dienste nennen ein Zeitfenster statt einer Uhrzeit, der Medizinische Dienst Nordrhein etwa ein Zeitfenster von zwei Stunden. Seine Gutachterinnen und Gutachter zeigen beim Hausbesuch einen Dienstausweis.

1. AntragFormlos bei der Pflegekasse, per Telefon, Brief oder online. Leistungen gibt es ab dem Monat der Antragstellung. Einzelheiten im Ratgeber Pflegegrad beantragen.
2. AuftragDie Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst binnen drei Arbeitstagen (§ 18 Abs. 1 SGB XI).
3. TerminankündigungDer Medizinische Dienst meldet sich schriftlich oder telefonisch. Jetzt Unterlagen sammeln und die Pflegeperson einplanen.
4. HausbesuchDie Gutachterin oder der Gutachter fragt, beobachtet und lässt sich Abläufe zeigen. Der Termin dauert bis zu einer Stunde.
5. GutachtenDas Gutachten mit Punkten je Modul und Empfehlungen geht an die Pflegekasse (§ 18b SGB XI).
6. BescheidDie Pflegekasse entscheidet schriftlich und schickt das Gutachten mit, spätestens 25 Arbeitstage nach dem Antrag (§ 18c SGB XI).

Zum Vergrößern antippen

Welche Fristen gelten für die Begutachtung?

Für den Regelfall gilt eine Entscheidungsfrist von 25 Arbeitstagen ab Antragseingang (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Kürzere Begutachtungsfristen gelten im Krankenhaus, in der Reha, im Hospiz, bei ambulanter Palliativversorgung und bei angekündigter Pflegezeit oder Familienpflegezeit (§ 18a Abs. 5 und 6 SGB XI).

Hält die Pflegekasse die Frist nicht ein, zahlt sie für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 Euro (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Das gilt nicht, wenn sie die Verzögerung nicht zu vertreten hat, etwa weil ein Termin abgesagt wurde, oder wenn die Person bereits mit mindestens Pflegegrad 2 vollstationär gepflegt wird.

Fordert die Pflegekasse zwingend nötige Unterlagen an, ist die Frist unterbrochen, bis die Unterlagen eingehen (§ 18c Abs. 6 SGB XI). Muss ein Termin aus einem Grund neu vereinbart werden, den die Kasse nicht zu vertreten hat, ist die Frist bis 15 Arbeitstage nach Wegfall des Grundes gehemmt.

Im Eilverfahren prüft der Gutachter zunächst nur, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und ob mindestens Pflegegrad 2 erreicht wird (§ 18a Abs. 7 SGB XI). Folgt direkt auf den Krankenhausaufenthalt eine Kurzzeitpflege, ist die abschließende Begutachtung spätestens am zehnten Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege nachzuholen.

Was bewertet der Gutachter beim Hausbesuch?

Der Gutachter bewertet die Selbständigkeit in sechs Modulen nach § 14 Abs. 2 SGB XI: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen sowie Alltagsleben und soziale Kontakte. Die Diagnose allein entscheidet nicht.

Die Module zählen unterschiedlich stark. Nach § 15 Abs. 2 SGB XI wiegt die Selbstversorgung 40 Prozent, der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen 20 Prozent, das Alltagsleben 15 Prozent und die Mobilität 10 Prozent. Von den Modulen 2 und 3 zählt nur das höhere, mit 15 Prozent. Wie aus den Punkten der Pflegegrad entsteht, erklärt der Ratgeber Pflegegrad: Voraussetzungen und Punkte.

Zusätzlich stellt der Gutachter die Selbständigkeit bei der Haushaltsführung und bei außerhäuslichen Aktivitäten fest, etwa Einkaufen, Mahlzeiten zubereiten oder Behördengänge. Diese beiden Bereiche fließen nach § 18a Abs. 3 SGB XI nicht in den Pflegegrad ein. Sie dienen der Beratung und der Versorgungsplanung.

Beobachtung und Auskunft ergänzen sich. Wer schildert, dass das Treppensteigen nicht mehr gelingt, wird gebeten, es zu zeigen. Mit Einwilligung bezieht der Gutachter nach § 18a Abs. 9 SGB XI auch Hausärztin oder Hausarzt und pflegende Angehörige ein.

Was muss ich sagen, wenn der Medizinische Dienst kommt?

Schildern Sie den Alltag so, wie er an einem typischen Tag abläuft, mit konkreter Häufigkeit. Nicht „das Waschen klappt nicht“, sondern „an fünf von sieben Tagen braucht sie Hilfe beim Waschen der Beine“. Gute und schlechte Tage gehören beide dazu.

Der häufigste Fehler ist, sich besser darzustellen, als der Alltag es hergibt. Viele nehmen sich für den Termin zusammen, bejahen Fragen aus Höflichkeit und führen Dinge vor, die sonst nicht gelingen. Der Gutachter bewertet dann genau diese Vorführung.

Übertreiben ist ebenso falsch. Wer Leistungen beantragt, muss nach § 60 SGB I alle erheblichen Tatsachen angeben. Widersprüche zwischen Schilderung und Beobachtung lösen Rückfragen aus und schwächen die Glaubwürdigkeit.

Hilfreich ist eine Pflegeperson, die beim Termin dabei ist. Sie kennt Nächte, Wochenenden und die Tage, an denen es schlecht läuft. Der Medizinische Dienst Nordrhein weist darauf hin, dass eine Begleitung nicht zwingend, aber willkommen ist.

• Sagen: wie oft Hilfe nötig ist, nachts und tagsüber, und wobei genau.
• Sagen: welche Hilfsmittel genutzt werden und wofür sie fehlen.
• Sagen: Stürze, Beinahe-Stürze, Verwirrtheit, Weglaufen, Ablehnen von Hilfe, auch wenn es unangenehm ist.
• Nicht sagen: „Das geht schon“, wenn es nur mit Hilfe geht.
• Nicht tun: Kunststücke vorführen, die im Alltag nicht gelingen, oder Beschwerden erfinden.

Wie läuft die telefonische Begutachtung ab?

Die telefonische Begutachtung ist ein strukturiertes Interview, das auch per Videotelefonie stattfinden kann (§ 142a Abs. 4 SGB XI). Der Gutachter stellt dieselben Fragen zu den sechs Modulen wie beim Hausbesuch, kann aber nicht beobachten.

Ausgeschlossen ist sie nach § 142a Abs. 2 SGB XI in vier Fällen: bei der ersten Begutachtung, bei einer Begutachtung im Widerspruchsverfahren, bei Kindern und wenn die vorherige Begutachtung keine Pflegebedürftigkeit ergeben hat. Infrage kommt sie vor allem bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen.

Der Wunsch, persönlich zu Hause untersucht zu werden, geht immer vor. Der Gutachter muss über dieses Wahlrecht informieren und die Entscheidung im Begutachtungsformular dokumentieren. Wer unsicher ist, ob ein Telefonat den Alltag ausreichend zeigt, wählt den Hausbesuch.

Nach Aktenlage, also ohne Untersuchung, darf nur ausnahmsweise begutachtet werden: bei eindeutiger Aktenlage oder in einer Krisensituation (§ 18a Abs. 2 Satz 5 SGB XI). Der Medizinische Dienst nennt als Beispiel dringende Fälle direkt nach Krankenhaus oder Reha. Die persönliche Begutachtung folgt dann nach der Entlassung.

Welche Unterlagen helfen beim Termin?

Hilfreich sind aktuelle Unterlagen mit Alltagsbezug. Pflicht ist keine davon. Der Medizinische Dienst empfiehlt unter anderem Medikamentenplan, Arzt- und Entlassungsberichte und die Pflegedokumentation eines Pflegedienstes.

Ein Medikamentenplan wirkt auf Modul 5, das mit 20 Prozent zählt. Ohne ihn bleiben Behandlungspflege und Therapietreue leicht unterbewertet. Ein Befund von vor fünf Jahren belegt dagegen keine heutige Beeinträchtigung.

• Medikamentenplan mit Einnahmezeiten
• Arztberichte, Krankenhaus- und Reha-Entlassungsberichte der letzten Monate
• Pflegedokumentation des Pflegedienstes, falls einer kommt
• Pflegetagebuch über etwa zwei Wochen
• Liste der vorhandenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel
• Schwerbehindertenausweis und Betreuungs- oder Vorsorgevollmacht, falls vorhanden
• Name und Telefonnummer von Hausärztin oder Hausarzt

Was gilt bei der Begutachtung von Kindern?

Kinder begutachten nach § 18a Abs. 10 SGB XI in der Regel besonders geschulte Gutachterinnen und Gutachter mit pflegerischer oder kinderärztlicher Qualifikation. Eine telefonische Begutachtung ist bei Kindern ausgeschlossen (§ 142a SGB XI).

Seit 1. Oktober 2026 gelten überarbeitete Begutachtungs-Richtlinien. Der Medizinische Dienst Bund hat sie am 30. September 2026 veröffentlicht, das Bundesgesundheitsministerium hat sie am 28. September genehmigt. Anlass waren Urteile des Bundessozialgerichts zu Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 und Mukoviszidose.

Neu berücksichtigt wird ausdrücklich Unterstützung, wenn Kinder Angst vor krankheitsbedingten Pflegemaßnahmen haben, etwa vor Insulin-Spritzen, und wenn sie Hilfe beim Essen, Trinken oder Einhalten einer krankheitsbedingten Diät brauchen. Eine Tabelle zeigt nun, welche Kriterien in welchem Lebensalter herangezogen werden.

Für Erwachsene konkretisieren die Richtlinien bei zwei Kriterien in Modul 6 das Merkmal „überwiegend selbständig“. Wer kurz vor dem 1. Oktober 2026 begutachtet wurde und einen ablehnenden Bescheid für ein Kind erhalten hat, sollte die Widerspruchsfrist von einem Monat prüfen.

Muss ich an der Begutachtung mitwirken und kann ich den Termin verschieben?

Ja, Mitwirkung ist Pflicht. Nach § 18a Abs. 2 SGB XI ist der Versicherte in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Wer keine Einwilligung gibt, riskiert, dass die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigert. Die Grenzen und Folgen regeln §§ 65 und 66 SGB I.

Ein Termin lässt sich verschieben, wenn ein wichtiger Grund vorliegt, etwa ein Krankenhausaufenthalt. Der Medizinische Dienst Nordrhein etwa bietet dafür ein Absageformular an, andere Dienste eine Telefonnummer im Terminschreiben. Die 25-Arbeitstage-Frist ist dann gehemmt, weil die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat.

Ein abgesagter Termin muss neu eingeplant werden, der Bescheid kommt dann entsprechend später. Wer kann, nimmt den ersten Termin wahr und bittet eine Vertrauensperson dazu.

Was steht im Gutachten und was folgt daraus?

Das Gutachten enthält nach § 18b SGB XI den Pflegegrad mit den Punkten je Modul und Empfehlungen, etwa zu Reha, Prävention, Heilmitteln, Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln. Die Pflegekasse schickt es mit dem Bescheid, sofern man der Übersendung nicht widerspricht (§ 18c Abs. 2 SGB XI).

Empfehlungen zu Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln gelten mit Zustimmung als Antrag (§ 18b Abs. 3 SGB XI). Für empfohlene Pflegehilfsmittel wird die Notwendigkeit vermutet. Die Pflegekasse muss darüber unverzüglich entscheiden (§ 18c Abs. 3 SGB XI). Für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch bis 42 Euro im Monat lohnt ein Blick auf den Pflegebox-Check.

Eine Reha-Empfehlung leitet die Pflegekasse mit dem Bescheid zu und nimmt begründet Stellung (§ 18c Abs. 4 SGB XI). Mit Einwilligung löst die Weiterleitung an den Reha-Träger direkt einen Reha-Antrag aus.

Weicht der Bescheid von der Erwartung ab, läuft die Widerspruchsfrist von einem Monat. Wie man ihn begründet, steht im Ratgeber Widerspruch gegen den Pflegegrad. Verschlechtert sich der Zustand später, ist die Höherstufung der Weg. Für Beschwerden über das Verhalten bei der Begutachtung gibt es nach § 278 Abs. 3 SGB V eine Ombudsperson beim Medizinischen Dienst.

Häufige Fragen

Weiterlesen

• Pflegegrad: Voraussetzungen, Punkte und Einstufung nach § 15 SGB XI
• Pflegegrad-Rechner: Pflegegrad berechnen nach § 15 SGB XI
• Pflegegrad 2 Fallbeispiel: drei Fälle mit Punkten je Modul, dazu Beispiele für Grad 1 bis 5
• Widerspruch gegen den Pflegegrad: Frist, Muster, Begründung und Erfolgsaussichten
• Pflegegrad beantragen: Antrag, Fristen und Ablauf Schritt für Schritt
• Höherstufung des Pflegegrads: Antrag, Ablauf, Fristen und Risiken

Stand 09/2026. Diese Seite gehört zur Einfach zum Angebot GmbH und ist damit kein neutraler Vergleich. Die Rechtsangaben stammen unverändert aus dem Gesetzestext.