Ohrepithese: Kostenübernahme, Befestigung und Versorgung

Was eine Ohrepithese nach dem Verzeichnis ist

Epithesen sind individuell angefertigte Hilfsmittel, die in erster Linie dem ästhetischen Ausgleich irreversibler Körperdefekte dienen. Sie bestehen aus körperfremdem Material wie Silikon, Kunststoff, Metall, Porzellan oder Glas. Das ist der Unterschied zur Prothese: Prothesen und Orthesen ersetzen verlorene Gliedmaßen und deren Funktion oder unterstützen sie, Epithesen dienen vorrangig dem optischen Ausgleich und der sozialen Eingliederung bei erheblich entstellenden Körperdefekten.

Die Ohr-Epithese (35.19.01.0) besteht laut Verzeichnis aus medizinischem Silikon oder PMMA und wird individuell modelliert. Farbe, Form und Oberfläche werden dem natürlichen Erscheinungsbild angepasst, mit Pigmentierung, Äderchen und Poren; bei Bedarf werden Haare eingearbeitet. Die Übergänge zur gesunden Haut werden fein herausgearbeitet. Ziel ist, Form und Gestalt des Ohrs wiederherzustellen. Als Versorgungsbereich nennt das Verzeichnis 35A nach den Empfehlungen zu § 126 SGB V.

Befestigung: vier Wege und was sie bedeuten

Wie die Epithese hält, bestimmt Tragekomfort, Pflegeaufwand und den ärztlichen Eingriff. Das Verzeichnis beschreibt vier Wege. Die Wahl hängt von Art und Größe der Epithese, den anatomischen Verhältnissen, davon ab, ob es eine Zwischen- oder Dauerversorgung ist, und davon, was Ihnen wichtig ist: stabiler Halt oder einfache Handhabung.

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Wer zahlt und was Sie zuzahlen

Epithesen sind Hilfsmittel nach § 33 SGB V, die Krankenkasse ist zuständig. Das Verzeichnis führt die Ohr-Epithese in der Produktgruppe 35. Diese Gruppe steht nicht in Anlage 1 der Richtlinien zu doppelfunktionalen Hilfsmitteln (RidoHiMi, Fassung vom 24.06.2020); eine Aufteilung mit der Pflegekasse gibt es hier nicht. Ein Pflegegrad ist keine Voraussetzung.

Die Zuzahlung beträgt ab 18 Jahren 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, nie mehr als der Preis (§ 33 Abs. 8, § 61 Satz 1 SGB V). Ab einem Abgabepreis von 100 Euro liegen Sie beim Höchstbetrag von 10 Euro. Die Kasse übernimmt die vertraglich vereinbarten Preise (§ 33 Abs. 7). Mehrkosten für Ausstattung über das Notwendige hinaus tragen Sie selbst (§ 33 Abs. 1).

Haltbarkeit, Pflege und Folgeversorgung

Die Haltbarkeit einer Epithese hängt von der Belastung und von der Pflege ab. Im Allgemeinen beträgt die Tragedauer laut Verzeichnis etwa zwei Jahre. Eine Folgeversorgung erfolgt, wenn die Epithese verschlissen ist oder sich der Defekt verändert hat.

Das Verzeichnis verlangt außerdem, sicherzustellen, dass Sie die tägliche Pflege der Epithese, des darunterliegenden Gewebes und der Befestigungen durchführen können. Dieser Punkt (Compliance) fließt in die Wahl der Befestigung ein. Bei implantatfixierten Epithesen gehört die regelmäßige Säuberung der Durchtrittsstelle dazu.

Der Weg zur Ohrepithese in fünf Schritten

Die Erstversorgung erfolgt in der Regel im Anschluss an eine stationäre Behandlung und ist durch enge Zusammenarbeit von Ärztin oder Arzt und Epithetiker gekennzeichnet.

1. Indikation ärztlich stellen lassenDie Indikation stellt in der Regel die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt. Eine vertragsärztliche Verordnung ist nötig, soweit eine ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist (§ 33 Abs. 5a SGB V).
2. Gemeinsame VorbesprechungDas Verzeichnis sieht vor, dass Epithetiker und verordnender Arzt Vorgeschichte und relevante Informationen besprechen und möglichst gemeinsam das Ziel der Versorgung festlegen. Die Lage der Implantate sollte gemeinsam geplant werden.
3. Leistungserbringer wählen, KostenvoranschlagSie können jeden Leistungserbringer nutzen, der Vertragspartner Ihrer Krankenkasse ist (§ 33 Abs. 6 SGB V). Fragen Sie die Kasse nach Epithetikern mit Vertrag für den Versorgungsbereich 35A. Die Kasse übernimmt die vertraglichen Preise.
4. Abdruck und Anfertigung nach der WundheilungBei implantatfixierten Epithesen kann die Abdrucknahme erst nach Abheilung und Ausformung des Durchtrittsprofils erfolgen. Die Epithese wird individuell gefertigt.
5. Einweisung und Pflege lernenZum Anspruch gehört die Ausbildung im Gebrauch (§ 33 Abs. 1 SGB V). Lassen Sie sich Anlegen, Abnehmen und Reinigung zeigen. Bei Hautreizungen oder Rötung an der Durchtrittsstelle melden Sie sich zeitnah bei Ihrem Behandlungsteam.

Abgrenzung: Hörgerät, Nase, Auge und operative Rekonstruktion

Eine Ohrepithese ersetzt die Form des äußeren Ohrs, nicht das Hören. Bei Schwerhörigkeit kommt ein Hörgerät hinzu; das gehört zur Produktgruppe 13, siehe Hörhilfen. Die Datenbank REHADAT weist darauf hin, dass bei fehlender Ohrmuschel mit Schallleitungsschwerhörigkeit das erforderliche Hörgerät in die Behandlungsphase einbezogen werden muss.

Epithesen für andere Gesichtsregionen führt das Verzeichnis unter eigenen Anwendungsorten: Kopf, Nase und Auge. Welche Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe infrage kommt, ist eine ärztliche Entscheidung und nicht Gegenstand dieser Seite.

Die Systematik dahinter

Die Nummer 35.19 liest sich von links nach rechts: 35 ist die Produktgruppe, 19 der Anwendungsort. Je weiter rechts eine Ziffer steht, desto konkreter wird das Produkt.

Die Produktgruppe lautet 35 Epithesen. Die Systematik nach § 139 SGB V beschreibt Zweck und Anwendungsbereich. Wer eine Nummer kennt, kann damit bei jeder Kasse dieselbe Position benennen.

Was hier nicht dazugehört

Die Trennung verläuft nicht entlang des Produkts, sondern entlang des Zwecks. Dient es der Krankenbehandlung oder dem Behinderungsausgleich, ist die Krankenkasse zuständig.

Häufige Fragen

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