SGB XI: Das Gesetz der sozialen Pflegeversicherung
Das SGB XI ist das Elfte Buch des Sozialgesetzbuchs und die rechtliche Grundlage der sozialen Pflegeversicherung. Hier sehen Sie, was darin steht, welche Paragrafen für Sie wichtig sind und wie es sich vom SGB V unterscheidet.
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Das Wichtigste in Kürze
- Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) schafft die soziale Pflegeversicherung als eigenen Zweig der Sozialversicherung (§ 1 SGB XI). Träger sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen angesiedelt sind.
- Pflegebedürftig ist, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit hat und dauerhaft, voraussichtlich mindestens sechs Monate, Hilfe braucht (§ 14). Die Schwere bestimmt den Pflegegrad 1 bis 5 nach Gesamtpunkten (§ 15).
- Die Leistungen stehen im Vierten Kapitel ab § 28, darunter Pflegegeld, Pflegesachleistung, Tagespflege, Pflegehilfsmittel (§ 40) und der Entlastungsbetrag (§ 45b).
- Das SGB V regelt dagegen die gesetzliche Krankenversicherung, etwa Hilfsmittel nach § 33.
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Definition und Aufbau des SGB XI
Das SGB XI ist Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014). Es regelt, wer pflegeversichert ist, wann Pflegebedürftigkeit vorliegt, welche Leistungen es gibt und wie die Pflegekassen mit Pflegeeinrichtungen zusammenarbeiten. In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind alle einbezogen, die gesetzlich krankenversichert sind; wer privat krankenversichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen (§ 1 Abs. 2 SGB XI).
Das Gesetz gliedert sich in 16 Kapitel. Für Pflegebedürftige und Angehörige sind vor allem die ersten vier relevant.
| Kapitel | Inhalt | Paragrafen |
|---|---|---|
| 1 | Allgemeine Vorschriften, Vorrang der häuslichen Pflege, Pflegeberatung | §§ 1 bis 13 |
| 2 | Pflegebedürftigkeit, Pflegegrade, Begutachtung, Fristen | §§ 14 bis 19 |
| 3 | Versicherungspflichtiger Personenkreis, Familienversicherung | §§ 20 bis 27 |
| 4 | Leistungen der Pflegeversicherung | §§ 28 bis 45h |
| 5 bis 8 | Organisation, Finanzierung, Beziehung zu Leistungserbringern, Pflegevergütung | §§ 46 bis 92c |
| 9 bis 16 | Datenschutz, private Pflegeversicherung, Qualitätssicherung, Modellvorhaben, Übergangsrecht | §§ 93 bis 154 |
Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade
Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten haben und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer bestehen, voraussichtlich für mindestens sechs Monate (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Maßgeblich sind sechs Bereiche, darunter Mobilität, Selbstversorgung und kognitive Fähigkeiten (§ 14 Abs. 2).
Aus den Einzelpunkten der Begutachtung ergeben sich Gesamtpunkte und daraus der Pflegegrad (§ 15 Abs. 3 SGB XI). Wie die Begutachtung abläuft, beschreibt der Ratgeber Begutachtung durch den Medizinischen Dienst; die Rechnung steht im Pflegegrad-Rechner.
| Pflegegrad | Gesamtpunkte | Bezeichnung im Gesetz |
|---|---|---|
| 1 | ab 12,5 bis unter 27 | geringe Beeinträchtigungen |
| 2 | ab 27 bis unter 47,5 | erhebliche Beeinträchtigungen |
| 3 | ab 47,5 bis unter 70 | schwere Beeinträchtigungen |
| 4 | ab 70 bis unter 90 | schwerste Beeinträchtigungen |
| 5 | ab 90 bis 100 | schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die Versorgung |
Welche Leistungen das SGB XI regelt
Das Vierte Kapitel zählt die Leistungsarten auf (§ 28 Abs. 1 SGB XI). Für die häusliche Pflege sind die wichtigsten: Pflegesachleistung (§ 36), Pflegegeld (§ 37), die Kombination beider (§ 38), Verhinderungspflege (§ 39), Pflegehilfsmittel (§ 40), Tages- und Nachtpflege (§ 41), Kurzzeitpflege (§ 42) und der Entlastungsbetrag (§ 45b). Art und Umfang richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (§ 4 Abs. 1).
Schon bei Pflegegrad 1 gibt es nach § 28a SGB XI unter anderem Pflegeberatung, Pflegehilfsmittel nach § 40 und Zuschüsse zum Wohnumfeld. Eine Übersicht aller Beträge und Wege finden Sie im Ratgeber Pflegegeld sowie in den Seiten je Pflegegrad.
SGB XI und SGB V: Wo die Grenze verläuft
Die Krankenkassen haben zwei Aufgaben: Sie führen die gesetzliche Krankenversicherung nach dem SGB V, und sie nehmen die Aufgaben der Pflegekassen nach dem SGB XI wahr (§ 1 Abs. 3 SGB XI). Daher kommt im Alltag derselbe Briefkopf für beide Rechtsgebiete. Der Anspruch hängt aber vom jeweiligen Gesetz ab.
| Frage | SGB V (Krankenversicherung) | SGB XI (Pflegeversicherung) |
|---|---|---|
| Aufgabe | Gesundheit erhalten, wiederherstellen oder bessern (§ 1 SGB V) | Hilfe bei Pflegebedürftigkeit (§ 1 Abs. 4 SGB XI) |
| Hilfsmittel | Hilfsmittel nach § 33 SGB V, Zuzahlung nach § 61 | Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI, Verbrauch bis 42 Euro ohne Zuzahlung |
| Zuzahlungsgrenze | Belastungsgrenze nach § 62 SGB V | Verweis auf § 62 SGB V in § 40 Abs. 3 SGB XI |
| Feststellung | Vertragsärztliche Verordnung, soweit medizinisch geboten (§ 33 Abs. 5a SGB V) | Pflegegrad durch Begutachtung (§§ 14, 15, 18 SGB XI) |
Häufige Fragen
Was sind Leistungen nach dem SGB XI?
Das Vierte Kapitel ab § 28 nennt sie: unter anderem Pflegesachleistung, Pflegegeld, Kombinationsleistung, Verhinderungspflege, Pflegehilfsmittel, Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, vollstationäre Pflege und der Entlastungsbetrag. Welche Sie nutzen können, hängt vom Pflegegrad ab.
Was ist der Unterschied zwischen SGB V und SGB XI?
Das SGB V regelt die gesetzliche Krankenversicherung, also Behandlung, Hilfsmittel nach § 33 und Zuzahlungen. Das SGB XI regelt die soziale Pflegeversicherung mit Pflegegraden und Pflegeleistungen. Die Krankenkassen nehmen beide Aufgaben wahr (§ 1 Abs. 3 SGB XI).
Was steht alles im SGB 11?
Es hat 16 Kapitel: Allgemeine Vorschriften, Pflegebedürftigkeit und Begutachtung, versicherter Personenkreis, Leistungen, Organisation, Finanzierung, Leistungserbringer, Pflegevergütung, Datenschutz, private Pflegeversicherung, Qualitätssicherung und weitere Regelungen bis zum Übergangsrecht (§§ 1 bis 154).
Was bedeutet Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI?
Nach § 14 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten haben, deshalb Hilfe brauchen und dies voraussichtlich mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere.
Warum heißt es „SGB 11“ und „SGB XI“?
Beides meint dasselbe Gesetz. „XI“ ist die römische Schreibweise des Elften Buches, „SGB 11“ die arabische, wie sie gesetze-im-internet.de im Adressbereich verwendet.
Verwandte Begriffe
Offizielle Quelle
- § 40 Abs. 2 SGB XI
- Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands
- § 14 SGB XI (Begriff der Pflegebedürftigkeit)
- § 15 SGB XI (Pflegegrade)
- § 4 SGB XI (Art und Umfang der Leistungen)
- § 28a SGB XI (Leistungen bei Pflegegrad 1)
- SGB XI: Inhaltsübersicht (gesetze-im-internet.de)
- § 1 SGB XI (Soziale Pflegeversicherung)
- § 28 SGB XI (Leistungsarten, Grundsätze)
- § 1 SGB V (Solidarität und Eigenverantwortung)
- Glossar: SGB V
- Glossar: § 40 SGB XI
- Glossar: Pflegeversicherung
- Pflegegrad-Voraussetzungen
- Pflegegrad beantragen
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