Weichlagerungsmatratze: Arten, Indikation, Kostenübernahme und Zuzahlung

Vier Produktarten: ebene, strukturierte, austauschbare und freigelagerte Liegefläche

Das Verzeichnis ordnet Weichlagerungsmatratzen nach der Liegefläche. Gemeinsam ist allen: Matratzenkern aus Schaumstoff, ein abnehmbarer und waschbarer Bezug, Einlegen anstelle der herkömmlichen Matratze in den Bettrahmen. Die Schaumstoffe können verschiedene Härtegrade haben, etwa besonders weich im Kreuzbeinbereich und mit härterem Rand, der das Aufsetzen erleichtert. Viskoelastischer Schaum passt sich durch Körperwärme dem Körper an.

Weichlagerung, Auflage oder Wechseldruck: wo die Grenzen liegen

Die Produktgruppe 11 nennt drei Wirkprinzipien: Druckverteilung, Freilagerung und intermittierende Druckentlastung. Die Weichlagerungsmatratze arbeitet mit Druckverteilung und, je nach Produktart, mit Freilagerung. Sie hat keine Pumpe und kein Steuergerät. Das Verzeichnis unterscheidet außerdem, ob ein Produkt die vorhandene Matratze ersetzt oder nur aufgelegt wird: Weichlagerungsmatratzen, dynamische Liegesysteme und Matratzen zur intermittierenden Entlastung ersetzen die Matratze, Auflagen werden auf die vorhandene Matratze gelegt.

Eine einheitliche Empfehlung, welche Produktart bei welcher Risikostufe oder welchem Dekubitusstadium passt, gibt das Verzeichnis ausdrücklich nicht. Vielmehr sollen die Fähigkeitsstörungen der Versicherten, die Eigenschaften des Produkts und die Therapieziele aufeinander abgestimmt werden. Die Entscheidung gehört deshalb in die Hand von Ärztin oder Arzt und Pflegefachperson.

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Wann die Kasse zahlt: die zwei Ausgangslagen

Das Verzeichnis nennt für die Produktarten .0, .1 und .2 zwei Ausgangslagen. Gemeinsam ist beiden: Der Wechsel oder die Verlagerung der Körperposition ist beeinträchtigt, durch Mobilitätseinschränkungen oder gestörte Körperwahrnehmung, und die Lagerung ohne Unterstützung ist nicht möglich. Die Versorgung erfolgt im Rahmen eines ärztlich und pflegerisch abgestimmten Behandlungs- und Versorgungsprozesses.

• Bei der ebenen Liegefläche (.0) nennt das Verzeichnis zusätzlich „bis voll ausgeprägte“ Beeinträchtigung des Positionswechsels; bei .1 und .2 steht „Beeinträchtigung“.
• Bei der Freilagerung (.6) kommt eine Bedingung hinzu: Besonders druckexponierte Bereiche, zum Beispiel Knochenvorsprünge bei Kachexie, müssen gesondert druckreduziert positioniert werden.
• Dokumentiertes Risiko heißt: Das Risiko steht in der Pflegedokumentation oder im ärztlichen Befund, nicht nur im Gespräch. Fragen Sie den Pflegedienst oder die Einrichtung, ob eine Risikoeinschätzung vorliegt.
• Nicht Leistung der Kasse sind Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, etwa herkömmliche Kissen, Nacken- und Schwangerschaftskissen oder Sitz- und Lagerungsringe; Letztere nennt das Verzeichnis ausdrücklich nicht als Dekubitushilfsmittel.

Nachteile und Grenzen: was das Verzeichnis offen sagt

Das Verzeichnis nennt die Risiken einer dauernden Weichlagerung selbst: Versicherte können das Körperschema verlieren, die Beweglichkeit kann eingeschränkt werden und Spontanbewegungen können abnehmen. Eine aktivierende Pflege kann dadurch erschwert werden. Eine gezielte Lagerung ist weiterhin möglich, bei Bedarf mit speziellen Lagerungshilfen. Die Matratze kann die manuellen Positionswechsel nicht ersetzen, aber gegebenenfalls ihre Abstände verlängern.

Praktisch ist noch ein Punkt wichtig: Wird die Matratze in einem Bett mit Seitengitter benutzt, verlangt das Verzeichnis eine ausreichende Gitterhöhe. Reicht sie nicht, ist auf andere Produkte auszuweichen. Fragen Sie vor der Bestellung nach dem Zusammenspiel mit dem Pflegebett.

Wer zahlt, Zuzahlung und Antrag

Die Weichlagerungsmatratze ist ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 33 SGB V). Die Produktgruppe 11 steht nicht in Anlage 1 der Richtlinien zu doppelfunktionalen Hilfsmitteln (RidoHiMi, Fassung 24.06.2020): Die Krankenkasse zahlt, die Pflegekasse zahlt solche Hilfsmittel nicht, solange die Krankenkasse leistungspflichtig ist (§ 40 Abs. 1 SGB XI). Die 42 Euro der Pflegebox sind damit nicht berührt. Ab 18 Jahren zahlen Sie 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, nie mehr als der Preis (§ 33 Abs. 8, § 61 Satz 1 SGB V). Die Preise im Beispiel sind erfunden; maßgeblich ist der Kassenvertrag.

1. Risiko und Bedarf dokumentieren lassenPflegedienst oder Einrichtung beschreiben, wie weit Positionswechsel möglich sind und ob ein Dekubitus oder ein dokumentiertes Risiko vorliegt. Ärztin oder Arzt bestätigen die Indikation.
2. Verordnung, gegebenenfalls Empfehlung der PflegefachpersonEine vertragsärztliche Verordnung ist nötig, soweit eine ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist (§ 33 Abs. 5a SGB V). Pflegefachpersonen können konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittelversorgung geben (§ 40 Abs. 6 SGB XI); ob die Erforderlichkeit dann vermutet wird, regeln die Richtlinien nach § 17a SGB XI. Fragen Sie Ihre Kasse, ob das für diese Position gilt.
3. Kostenvoranschlag beim VertragspartnerSie können jeden Leistungserbringer wählen, der Vertragspartner Ihrer Kasse ist (§ 33 Abs. 6 SGB V). Lassen Sie sich zu Produktart, Härtegrad und zur Passung auf Bettrahmen und Seitengitter beraten, bevor der Kostenvoranschlag eingereicht wird.
4. Lieferung, Einweisung, ZuzahlungZum Anspruch gehören die Ausbildung im Gebrauch sowie notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung (§ 33 Abs. 1 SGB V). Die Zuzahlung leisten Sie an die abgebende Stelle. Bei Ablehnung hilft der Ratgeber Antrag abgelehnt.

Die Systematik dahinter

Die Nummer 11.29.05 liest sich von links nach rechts: 11 ist die Produktgruppe, 29 der Anwendungsort, 05 die Untergruppe. Je weiter rechts eine Ziffer steht, desto konkreter wird das Produkt.

Die Produktgruppe lautet 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus. Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V ist die gemeinsame Sprache von Kassen, Ärzten und Leistungserbringern. Es sagt, was ein Produkt ist, nicht wer es liefert.

Produktarten in dieser Position

Wo die Grenze verläuft

Die Trennung verläuft nicht entlang des Produkts, sondern entlang des Zwecks. Dient es der Krankenbehandlung oder dem Behinderungsausgleich, ist die Krankenkasse zuständig.

Häufige Fragen

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